Skip to main content
Trung tâm Bác sĩ gia đình – Bệnh viện Đa khoa Gia Đình
Document
Bootstrap demo
Phần I
Thông tin cá nhân
Họ và tên
Nickname
Giới tính
Nam
Nữ
Chiều cao:
cm
Cân nặng:
kg
Vòng bụng:
cm
Phần II
Tiền sử bản thân
Tình trạng kinh nguyệt của bạn:
Chưa mãn kinh
Đã mãn kinh
Đang mang thai
Câu hỏi về tình trạng mắc Viêm gan B và Tiêm phòng Viêm gan B:
Chưa tiêm phòng viêm gan B và không biết có mắc Viêm gan B hay không
Đã tiêm phòng Viêm gan B
Đã mắc Viêm gan B
Câu hỏi về các bệnh mạn tính:
Chọn dấu tích nếu bạn đã từng/đang mắc các bệnh dưới đây (Nếu không có vui lòng bỏ qua phần này):
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Rối loạn lipid máu
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Bệnh mạn tính khác (bao gồm cả các bệnh Ung thư):
Phần III
Tiền sử gia đình
Chọn dấu tích nếu người thân của bạn đã từng/đang mắc các bệnh dưới đây (Nếu không có vui lòng bỏ qua phần này)
Bố
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Rối loạn lipid máu
Bệnh tim mạch
Ung thư:
Mẹ
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Rối loạn lipid máu
Bệnh tim mạch
Ung thư:
Anh / em trai ruột
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Rối loạn lipid máu
Bệnh tim mạch
Ung thư:
Chị / em gái ruột
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Rối loạn lipid máu
Bệnh tim mạch
Ung thư:
Ông / bà
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Rối loạn lipid máu
Bệnh tim mạch
Ung thư:
Phần IV
Khảo sát một số yếu tố nguy cơ
Chọn dấu tích nếu thấy phù hợp với bản thân
Sử dụng rượu, bia, đồ uống có cồn
Mô tả: Uống >2 ly rượu chát (300ml rượu)/ngày hoặc >2 lon bia/ngày (>14 lon/tuần)
Mô tả: Uống >1 ly rượu chát (150ml rượu)/ngày hoặc >1 lon bia/ngày (>7 lon/tuần)
Trong 7 ngày trở lại đây, tôi sử dụng rượu bia giống với mô tả.
Trong 30 ngày trở lại đây, tôi sử dụng rượu bia giống với mô tả.
Trong 90 ngày trở lại đây, tôi sử dụng rượu bia giống với mô tả.
Trong vòng 90 ngày trở lại đây, tần suất sử dụng đồ uống có cồn của bạn (bất kể số lượng) là:
Hoàn toàn không sử dụng
Hàng ngày
5 - 6 ngày 1 tuần
3 - 4 ngày 1 tuần
1 - 2 ngày 1 tuần
1 - 3 ngày 1 tháng
Hút thuốc lá
Bạn đã từng hút thuốc lá chưa ? Bao gồm cả thuốc lá truyền thống, thuốc lá điện tử, xì gà,...
Chưa bao giờ sử dụng
Đang sử dụng
Đã từng sử dụng nhưng đã bỏ
Ước lượng số lượng điếu thuốc lá bạn đã sử dụng từ trước tới nay là:
Ít hơn 100 điếu
Trên 100 điếu
Bạn đã bỏ thuốc lá được bao nhiêu năm ?
Ghi 1 nếu thời gian bỏ thuốc < 1 năm
Ước lượng số điếu thuốc trung bình 1 ngày bạn sử dụng trong 90 ngày trở lại đây
Ghi 1 nếu số lượng < 1 điếu/ngày
Tập thể dục
Mô tả: Tập thể dục đều đặn 5 - 7 ngày 1 tuần, thời gian ít nhất 30 phút mỗi ngày.
Tôi chưa bao giờ tập thể dục giống như mô tả
Trong 7 ngày qua, tôi tập thể dục giống với mô tả
Trong 30 ngày qua, tôi tập thể dục giống với mô tả
Trong 90 ngày qua, tôi tập thể dục giống với mô tả
Hoạt động thể lực
Mô tả: Hoạt động thể lực > 45 phút/ngày (mang vác đồ nặng, vận chuyển bệnh nhân, vận chuyển vật tư `thiết bị)
Tôi chưa bao giờ làm việc giống như mô tả
Trong 7 ngày qua, tôi làm việc giống với mô tả
Trong 30 ngày qua, tôi làm việc giống với mô tả
Trong 90 ngày qua, tôi làm việc giống với mô tả
Chế độ ăn rau
1 đơn vị rau = 1 chén nhỏ rau
Chọn số đơn vị rau bạn ăn trung bình trong 1 ngày trong các khoảng thời gian dưới đây:
7 ngày
Ít hơn 1 đơn vị /ngày
1 - 2 đơn vị /ngày
3 - 4 đơn vị /ngày
Nhiều hơn 4 đơn vị /ngày
30 ngày
Ít hơn 1 đơn vị /ngày
1 - 2 đơn vị /ngày
3 - 4 đơn vị /ngày
Nhiều hơn 4 đơn vị /ngày
90 ngày
Ít hơn 1 đơn vị /ngày
1 - 2 đơn vị /ngày
3 - 4 đơn vị /ngày
Nhiều hơn 4 đơn vị /ngày
Nhập số giờ công của bạn
Lưu ý: Chỉ nhập số
Tháng 1/2023
Tháng 2/2023
Tháng 3/2023
Tháng 4/2023